|
Von Dr. Detlef Rothacker* und Dr. Birgit Beese**
Am 28. Januar 2002 wurde mit parteiübergreifendem Bundestagsbeschluss die Einführung eines qualitätsgesicherten, bundesweiten und bevölkerungsbezogenen Mammografie-Screening-Programms für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren nach den europäischen Leitlinien beschlossen (1). Um diesen Beschluss auch in Mecklenburg-Vorpommern umzusetzen, wurden durch die hiesige Kassenärztliche Vereinigung (KV) und die Krankenkassen vier Screening-Einheiten (Greifswald, Neubrandenburg, Rostock und Schwerin) vorgeschlagen.
Für die Screening-Einheit Schwerin trafen sich am 17. Mai 2004 interessierte Ärzte verschiedener Fachgruppen in den Räumen der KV, um das weitere Vorgehen zu beraten, insbesondere um einen programmverantwortlichen Arzt zu benennen. Nach Klärung weiterer, überwiegend organisatorischer Fragen wurde von der KV der 1. Mai 2006 als offizieller Starttermin für das Mammografie-Screening in der Screening-Einheit Schwerin bestimmt. Die Screening-Einheit Schwerin wurde durch die Kooperationsgemeinschaft Mammografie im Juni 2006 erfolgreich zertifiziert, so dass ab dem 22. November 2006 schrittweise mit dem Mammografie-Screening in den Praxen für Röntgendiagnostik und Radiologie in Schwerin, Wismar, Parchim und Ludwigslust begonnen werden konnte. Die Gemeinschaftspraxis für Pathologie Schwerin wurde durch die KV als erstbefundende Einheit für das Fachgebiet Pathologie bestätigt. Die ersten ultraschall- und mammografiegestützten Stanzbiopsien des Mammografie-Screenings wurden dort am 11. Dezember 2006 histologisch untersucht.
Wir möchten hier die Ergebnisse der histopathologischen Untersuchungen des Mammografie-Screenings für die erste Screening-Runde (22. November 2006 bis 31. Dezember 2008) aus der Screening-Einheit Schwerin vorstellen.
Im genannten Zeitraum wohnten im Einzugsbereich der Screening-Einheit Schwerin 63.185 anspruchsberechtigte Frauen, von denen 56.397 eine Einladung zur Screening-Mammografie erhielten. Die Teilnahmerate betrug 57,6 Prozent, d. h. bei 32.469 Frauen wurden die vorgesehenen Screening-Untersuchungen durchgeführt. Bei 2447 Frauen (7,5 Prozent) fanden sich röntgenologisch bzw. sonografisch auffällige Befunde, die eine weitere Abklärung erforderlich machten. Insgesamt wurde 516-mal bei 487 Frauen eine ultraschallgestützte Stanzbiopsie vorgenommen. Bei 91 Frauen wurde primär eine offene Biopsie bzw. Exzision empfohlen und 28 Frauen lehnten eine weitere diagnostische Abklärung ab. Zwischen Erstellung der Mammografie-Aufnahmen und der Ergebnisübermittlung sollten nach den Vorgaben der Kooperationsgemeinschaft Mammografie weniger als 7 Tage liegen, was in allen Fällen eingehalten werden konnte.
Das Labormanagement und die lichtmikroskopische Begutachtung der gewonnenen Stanzbiopsien verliefen nach dem gleichen Schema, wie für außerhalb des Mammografie-Screenings gewonnene Biopsien der Mamma. Neu waren zum einen die verbindlich vorgeschriebene Verwendung der B-Klassifikation (B steht für Biopsie) bei der Befundabfassung (Tabelle 1) und zum anderen die Zweitbegutachtung aller Schnittpräparate durch einen vom übergeordneten Referenzzentrum bestellten Pathologen, in unserem Fall durch Prof. Dr. Heinz Pickartz (Berlin-Spandau) vom Referenzzentrum Berlin. Es sei vorweggenommen, dass sich die zunächst doch – vor allem von der Pathologengemeinschaft – recht skeptisch gesehene Zweitbegutachtung in unserem Fall als vorteilhaft für beide Seiten erwiesen hat, was man in einem kontinuierlich steigenden, insgesamt sehr hohen Wert der Übereinstimmung im Vergleich der B-Klassifikation von Erst- und Zweitbefunder (Tabelle 2) ablesen kann (Kappa-Wert > 85). Auch bei Fällen, die mit B3 (unklare Dignität) beurteilt wurden, waren nur gelegentliche Abweichungen beider Befunder festzuhalten. In keinem Fall, das sei betont, hatten diese Abweichungen jedoch gravierende Konsequenzen für die weitere Behandlung oder gar Prognose der Erkrankung. Dass die Übereinstimmung beider Befunder in den Kategorien B1 (Normalgewebe oder technisch nicht auswertbar) und B2 (benigne) etwas abfielen, ist der Tatsache geschuldet, dass es bisher keinen allgemein akzeptierten Konsens gibt, was noch als "normales" bzw. "involutiv verändertes" Brustdrüsengewebe und was schon als "pathologisch" bzw. "gutartige Läsion" desselben bezeichnet werden sollte.
- B1 normal/nicht interpretierbar.
- B2 gutartige Läsion.
- B3 Läsion mit unsicherem Potential.
- B4 Malignitätsverdacht.
- B5 maligne Läsion.
- B5a maligne intraduktal.
- B5b maligne invasiv.
- B5c maligne, fraglich invasiv.
Tabelle 1 Biopsie-Klassifikation (2)
| B-Klassifikation |
Übereinstimmung Erst- und Zweitbefunder (%) |
| 1 |
81 |
| 2 |
82 |
| 3 |
98 |
| 4 |
100 |
| 5 |
99 |
| Kappa > 0,85 |
Tabelle 2 Übereinstimmung der Diagnosen von Erst- und Zweitbefunder
Hohe Werte der Übereinstimmung (Kappa-Wert) fanden sich ohne Ausnahme für das Grading der invasiven Mammakarzinome, was – wie empfohlen – nach Elston und Ellis (2) vorgenommen wurde. Zwischen Erst- und Zweitbefundern der Mammabiopsien (Kappa-Wert > 0,85) fand sich ein etwas höherer Wert der Übereinstimmung als im Vergleich mit dem Befunder der Operationspräparate (Kappa-Wert > 0,80).
Wir sind uns bewusst, dass die hier betrachtete Zeitspanne von zwei Jahren zu kurz ist, um generelle Aussagen zur Effektivität des Programms zu treffen. Was wir jedoch schon nach der ersten Screening-Runde anhand unserer Daten sagen können ist, dass die Zahl der Biopsien mit malignen Befunden (B-Klassifikation: B 5a-c) umgekehrt proportional zu denen mit gutartigen Befunden (B-Klassifikation: B 2) zugenommen hat, erklärbar durch einen so genannten Lerneffekt bei Mammografie-Befundern und Punkteuren (Tabelle 3 und Diagramm 1).
| pT-Stadium |
2007 |
2008 |
Gesamt (%) |
pN1+ (%) |
| is |
12 |
22 |
34 (13) |
0 (0) |
| 1a (<5mm) |
4 |
8 |
12 (5) |
2 (22) |
| 1b (5mm-≤10mm) |
20 |
46 |
66 (26) |
5 (9) |
| 1c (>10mm-≤20mm) |
36 |
60 |
96 (37) |
22 (24) |
| 2 (>20mm) |
13 |
34 |
47 (18) |
25 (53) |
| 3 (>50mm) |
1 |
1 |
2 (0,5) |
2 (100) |
| 4 |
0 |
1 |
1 (0,5) |
1 (100) |
| Gesamt |
86 |
172 |
258 (100) |
57 (22) |
Tabelle 3 Tumorstadien und Lymphknotenmetastasierung der Karzinome im Mammografie-Screening.
Diagramm 1 Verteilung der Befunde mit gut- und bösartigen Tumoren im Mammografie-Screening.
Zum Vergleich der Parameter der im Mammografie-Screening entdeckten Karzinome haben wir alle im annähernd gleichen Zeitraum (1. Januar 2007 bis 31. Dezember 2008) in unserer Gemeinschaftspraxis außerhalb des Mammagrafie-Screenings untersuchten Mammakarzinome (n = 134) herangezogen (so genannte kurative Fälle). Erwartungsgemäß fanden sich sowohl im Vergleich der Karzinomdurchmesser (pT nach UICC) wie auch der Lymphknotenmetastasierung (pN nach UICC) Unterschiede zwischen beiden Kollektiven. Die Screeningfälle zeigten im Vergleich mit den Nicht-Screeningfällen erwartungsgemäß häufiger ein niedrigeres Tumorstadium und eine seltenere Lymphknotenmetastasierung (Tabelle 3, Diagramme 2 und 3). Keine Häufigkeitsunterschiede fanden sich jedoch im Vergleich der Karzinomtypen (Tabelle 4).
Diagramm 2 Verteilung der Tumorstadien von Mammakarzinomen im Screeningprogramm und außerhalb des Screeningprogramms (kurativ).
Diagramm 3 Verteilung der Lymphknotenmetastasierung von Mammakarzinomen im Screeningprogramm und außerhalb des Screeningprogramms (kurativ).
| Karzinomtypen (invasive Karzinome) |
| Typ |
ICD-O- (5) |
Anzahl |
Prozent |
| duktal |
8500 |
211 |
81 |
| lobulär |
8520 |
25 |
10 |
| tubulär |
8211 |
13 |
5 |
| muzinös |
8480 |
4 |
1 |
| tubulolobulär |
8524 |
2 |
1 |
| sonstige |
|
3 |
1 |
| Metastasen |
8140 |
2 |
1 |
| Gesamt |
|
260 |
100 |
Tabelle 4 Mammakarzinomtypen im Screeningprogramm.
Im August 2009 wurde von der Kooperationsgemeinschaft Mammografie der erste Evaluationsbericht für das Mammografie-Screening der Jahre 2005 bis 2007 vorgelegt (4). Die dort aufgeführten Evaluationsdaten belegen, dass die vorgegebenen Referenzwerte der EU-Leitlinien mit Ausnahme der Teilnehmerinnenrate und der Karzinomrate im Stadium II+ erreicht wurden. Eine Gegenüberstellung der EU-Leitlinien, der bundesweit erhobenen Daten des 1. Evaluationsberichtes und der Daten der Schweriner Screening-Einheit sind in Tabelle 5 aufgeführt.
| Leistungsparameter |
Referenzbereich EU-Leitlinien (3) |
1. Evaluations-bericht (4) |
Screeningeinheit Schwerin |
|
soll |
empfohlen |
|
|
| Teilnehmerinnenrate |
> 70% |
> 75 % |
54,3 % |
57,6 % |
| Brustkrebsentdeckungsrate (Vielfaches der regionalen Hintergrundinzidenz) |
≥ 3 x IR |
> 3 x IR |
1,2 – 4,7 IR |
> 3 x IR |
| Brustkrebsentdeckungsrate |
≥ 7,5 ‰ |
> 7,5 ‰ |
7,78 ‰ |
8,9 ‰ |
| Anteil der in-situ-Karzinome (DCIS) |
≥ 10% |
> 15 % |
19,8 % |
13,2 % |
| Anteil invasiver Karzinome ≤ 10 mm |
≥ 20% |
≥ 25 % |
30,8 % |
28,5 % |
| Anteil invasiver Karzinome < 15 mm |
≥ 50% |
> 50 % |
54,7 % |
56,3 % |
| Anteil invasiver Karzinome ohne Lymphknotenbefall (N-) |
≥ 70% |
> 75 % |
76,7 % |
77,6 % |
| Anteil Karzinome im Stadium II+ |
≤25 % |
< 30 % |
27,7 % |
34,3 % |
| Anteil präoperativ gesicherter Karzinome |
≥ 90% |
> 90% |
92 % |
93 % |
Tabelle 5 Parametervergleich des Mammografie-Screenings.
Wir haben wegen der teilweise noch niedrigen Zahlen auf eine weitere statistische Untermauerung unserer Ergebnisse verzichtet und hoffen nach Abschluss der zweiten Screening-Runde Ende 2010 validere Daten präsentieren zu können.
Literatur:
- Einführung eines bundesweiten Mammografie-Screening-Programms. Deutsches Ärzteblatt Heft 4, 23.01.2004, Ausgabe A.
- Elston C.W., Ellis I. O., Pathological prognostic factors in breast cancer. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 19:403-410, 1991.
- European guidelines for quality assurance in mammography screening, 4th. ed. European Communities, 2005.
- Evaluationsbericht 2005-2007. Ergebnisse des Mammografie-Screening-Programms in Deutschland. Kooperationsgemeinschaft Mammografie, Köln, 2009.
- Fritz A. et al., International classification of diseases for oncology (ICD-O), 3rd. ed. World Health Organisation: Geneva, 2000.
*Gemeinschaftspraxis für Pathologie, Ellerried 7, 19061 Schwerin
**Helios-Kliniken Schwerin, Institut für Röntgendiagnostik, Wismarsche Straße 393-395, 19049 Schwerin
|
