Reformen zwischen Anspruch und Wirklichkeit

Modellversuche, Strukturverträge, Ärztenetze, integrierte Versorgung - vom späten Seehofer zur grünen Fischerin zieht sich wie ein roter Faden der Versuch, ambulante und stationäre Versorgungsstrukturen zu reformieren. Gerade eben ist ein 24seitiger (!) "Rahmenvertrag zur integrierten Versorgung" gemäß §140 d SGB V mühsam durch ein Unterschriftsverfahren gebracht worden, der mit einem byzantinisch anmutenden Regelwerk und Formeln wie etwa å _korrBPZ Vers PLP_Qd + å _korrK Vers PLP_Qd den "Gesamtbereinigungsbetrag" für alle an eben dieser Versorgung teilnehmenden Versicherten berechnen läßt und damit den Kassenärztlichen Vereinigungen auferlegt, die Kuckuckseier, die ihnen die Krankenkassen ins Nest legen, in ihren EDV-Abteilungen auszubrüten. Es wird also demnächst integrierte und nicht-integrierte Ärzte geben, und alle können dann sehen, wie Politik und Krankenkassen etwas organisieren, was Ärzte allein, geschweige denn ihre Körperschaften, angeblich nicht fertigbringen...
Die Wirklichkeit aber sieht anders aus. Sie wird nicht in den Schreibstuben von Gesetzes- und Vertragsakrobaten gezaubert, sondern muß in den ärztlichen Praxen unter dem Leistungs- und Arzneimittel-Budget-Korsett bewältigt werden. Gesetze sind immer nur so gut, wie sie die Gesetze des Handelns widerspiegeln. Solange sich die Regelkreise von Budgetzwang einerseits und innovativer Strukturveränderung andererseits überschneiden, wird es keine wirkliche Innovation geben. Schlechtestenfalls ein Teile-und-Herrsche der Krankenkassen vermittels des Herausbrechens einzelner aus der letztlich bewährten Leistungsgemeinschaft der Ärzte, eine Entsolidarisierung unter dem Feigenblatt des Wettbewerbes. Verordneter "Fortschritt" geht irgendwann in die Hose - im Osten weiß man das.
Solche Kritik freilich wäre aus dem Glashaus geäußert, hätte man nicht Alternativen anzubieten. Es geht nicht darum, den Grundsatz der Reformbedürftigkeit des deutschen Gesundheitswesens in Frage zu stellen, es geht um die Frage des Wie? Und da wäre man gut beraten, mit einer Analyse dessen zu beginnen, was bereits geschieht, und zuerst jene zu befragen, die etwas tun. Würde man zum Beispiel Neubrandenburger Netzärzte befragen, wüßte man sehr schnell, wie es in der konkreten Situation vor Ort mit dem Engagement der hiesigen Krankenkassen beim Aufbau von Netzen aussah. Die deutschen Vorzeige-Netze mit ihrer "Anschubfinanzierung" und "Einsparungsrückvergütung" haben hier keinen Nachkommen zeugen dürfen, und nur die Hartnäckigkeit engagierter Ärzte, ihrer KV und einiger erfreulicherweise unverdrossener Kassenvertreter haben das Projekt gerettet - anders zwar als es vom Gesetzgeber vorgesehen war, aber vielleicht ein wenig näher an der Realität.
Man könnte aber auch die engagierten diabetologisch und rheumatologisch tätigen Haus- und Fachärzte Mecklenburg-Vorpommerns, die ambulanten Operateure, die psychosomatisch orientierten Praxen, die Suchtschwerpunktpraxen oder die Mitglieder der mittlerweile fast vierzig zertifizierten Qualitätszirkel des Landes nach ihren Erfahrungen und Visionen bei der Verbesserung der Struktur- und Ergebnisqualität der ambulanten Versorgung befragen. Man bekäme ein breites und differenziertes Spektrum für das Machbare unter konkreten Bedingungen. Für alle diese Bereiche und noch einige mehr konnten nämlich hierzulande durch die ärztliche Selbstverwaltung sehr detaillierte Vereinbarungen mit den Krankenkassen erreicht werden oder sind doch wenigstens in Verhandlung. Sie basieren auf dem im medizinischen Alltag erworbenen "Know How" und auf der ärztlichen Selbstverpflichtung zur qualitätsgesicherten Leistungserbringung, sie gehen einher mit einer durch die KV organisierten und von neutralen Instituten durchgeführten Ergebnis-Evaluierung, sie basieren auf einem - den Kassen und dem MDK offengelegten - Abrechnungscontrolling und sie weisen in zunehmendem Maße eine eindeutige Effizienz hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit aus.
Um eben diesen Nachweis zu führen, braucht es allerdings auch die vergleichende Wirtschaftlichkeitsanalyse seitens der Kassen und des MDK hinsichtlich des ambulanten und des stationären Sektors - fehlen diese Daten, sind solche Vereinbarungen gefährdet, wie im vergangenen Sommer der Vertrag zum ambulanten Operieren mit der AOK.
Wenn im Rahmen solcher Verträge die nachweisbar höhere Qualität auch angemessen honoriert wird, wenn das strukturell oder stationär eingesparte Geld auch der ambulanten Leistung folgt und wenn schließlich diese konkrete Basisarbeit auch "höherenorts" wahrgenommen, analysiert und durch klare, sinnvolle und realitätsnahe Gesetze begleitet wird, dann könnte es richtig vorangehen mit der Strukturverbesserung, der Vernetzung und der Integration. Und auch der Bundestag hätte auf die Einsetzung einer Kommission zum "Versorgungssollzustand, zur Strukturqualität und zur Organisation der Betreuung von Zuckerkranken" verzichten können - er hätte die Ärzte fragen und das Geld für die Kommission dahin lenken sollen, wohin es gehört: in die Betreuung der Kranken.