Mit Inkrafttreten des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000
zum 1. Januar dieses Jahres sind neben den bekannten und bereits umgesetzten
Novellierungen wie beispielsweise der Trennung der Vergütung in einen hausärztlichen und
einen fachärztlichen Teil auch Modifikationen im Hinblick auf die Durchführung der
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 106 SGB V)
vorgenommen worden.
Dabei blieben die Grundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung unangetastet. Es werden
weiterhin arztbezogene Prüfungen hinsichtlich der Behandlungs- und der Verordnungsweise
durchgeführt werden, und zwar als
- Auffälligkeitsprüfungen bei Überschreitung von Durchschnittswerten für ärztliche
Leistungen bzw. bei Überschreitung von Richtgrößen nach § 84 SGB V für die Verordnung
von Arznei- und Heilmitteln,
- Zufälligkeitsprüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen bei mindestens
2 % der Ärzte auf der Grundlage arztbezogener und versichertenbezogener Stichproben.
Indes sieht das Gesetz hinsichtlich der Umsetzung dieser Grundsätze in der Prüfpraxis
einige Veränderungen vor, die bei der Prüfung des gerade abgerechneten 1. Quartals 2000
erstmals relevant werden und deshalb im folgenden kurz dargestellt werden sollen:
- War bislang der Antrag der Krankenkasse oder der Kassenärztlichen Vereinigung
Voraussetzung für die Einleitung eines Prüfverfahrens, bedarf es dieses Antrages nach
der Neuregelung nicht mehr. Der Prüfungsausschuß entscheidet vielmehr von Amts wegen, ob
der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder aber die ermächtigte ärztlich geleitete
Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu
treffen sind. Bevor jedoch eine Prüfmaßnahme durch den Prüfungsausschuß verhängt
wird, ist dem Arzt Gelegenheit zu einer Stellungnahme zu geben. Dies ist zwar im Gesetz
nicht ausdrücklich vorgesehen, jedoch nach rechtsstaatlichen Grundsätzen geboten.
- Die Prüfzeiträume sind nunmehr dergestalt definiert, daß die Prüfung nach
Durchschnittswerten für den Zeitraum eines Quartals, die Prüfung bei Überschreitung der
Richtgrößen für den Zeitraum eines Kalenderjahres durchzuführen ist. Daraus ergibt
sich der Vorteil, daß eine Überschreitung der Richtgrößen in einem Quartal durch
Unterschreitungen in anderen Quartalen desselben Jahres ausgeglichen werden kann.
- Nachdem bislang bereits die Häufigkeit von Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und
Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit in die Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfung
einzubeziehen waren, sollen künftig auch andere veranlaßte Leistungen, insbesondere
aufwendige medizinisch technische Leistungen, einbezogen werden.
- Die Zufälligkeitsprüfung wurde dahingehend modifiziert, daß der Prüfungsausschuß
künftig auch fachgruppenübergreifend nach ausgewählten Leistungsmerkmalen
Stichprobenprüfungen durchführen kann. So könnte beispielsweise über verschiedene
Arztgruppen hinweg eine Prüfgruppe "Allergologie" gebildet werden. Darüber
hinaus werden die bisher im Gesetz nicht näher konkretisierten Gegenstände der
Stichprobenprüfung nunmehr explizit aufgeführt. Danach sind die Gesichtspunkte der
Indikation, Effektivität, Qualität sowie die Angemessenheit der durch die Leistungen
verursachten Kosten in die Stichprobenprüfung einzubeziehen.
- Schließlich sind die Prüfschwellen bei einer Richtgrößenüberschreitung dahingehend
abgesenkt worden, daß bereits bei einer Überschreitung um mehr als 5 Prozent (bisher 15
Prozent) eine Prüfung durchzuführen ist und daß bereits eine Überschreitung von mehr
als 15 Prozent (bisher 25 Prozent) einen Regreß auslöst, soweit die
Richtgrößenüberschreitung nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist.
Gerade der letzte Punkt macht deutlich, wie wichtig die gegenüber den Kassen vehement
eingeforderte Erhöhung der für das Jahr 2000 noch vakanten Richtgrößen ist.
Daneben bleibt festzuhalten, daß die rechtzeitige und ausführliche Dokumentation
etwaiger Praxisbesonderheiten wichtiger denn je geworden ist. Sie ist das einzige Mittel
des Arztes, zu beweisen, daß er trotz Richtgrößenüberschreitung bzw. Überschreitung
des Fachgruppendurchschnitts wirtschaftlich gehandelt hat. |
