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Nach den Vorschriften des Bundesmantelvertrages ist der sonstige durch
einen Vertragsarzt verursachte Schaden, der einer Krankenkasse aus der unzulässigen
Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossen sind, oder der aus der fehlerhaften Ausstellung von
Bescheinigungen entsteht, durch die Prüfeinrichtung nach § 106 SGB V festzustellen. In
diesem Zusammenhang wurden in der Vergangenheit derartige therapeutische Ansätze nur
vereinzelt beanstandet. Allerdings häufen sich nunmehr derartige Prüfanträge bzw.
Regreßformen hinsichtlich des Einsatzes spezieller Therapeutika außerhalb der
zugelassenen Indikationen oder nicht zugelassener Applikationsformen.
Insbesondere bei der ambulanten Fortführung von Arzneimitteleinstellungen bei
Krankenhausentlassungen, aber auch in den Fällen, in denen keine andere Therapieform zur
Verfügung steht, sollte beachtet werden, daß im Rahmen der ambulanten
vertragsärztlichen Versorgung Arzneimittel nur für diejenigen Indikationen und
Applikationsformen verordnet werden dürfen, auf die sich die Zulassung des Arzneimittels
erstreckt. In Anbetracht dessen sollte folgendes unbedingt beachtet werden:
- Der Einsatz von Arzneimitteln sollte sich streng an den jeweiligen Fachinformationen
orientieren, in Anbetracht derer das Arzneimittel nur in den Indikationen eingesetzt
werden sollte, für die das Arzneimittel die Zulassung besitzt.
- Bei Weiterführung von Arzneimitteltherapien besteht bei Übernahme aus dem stationären
Bereich unter Umständen die Möglichkeit, daß die klinische Verordnung im Rahmen einer
Arzneimittelerprobung erfolgte, die ambulant nicht zulässig ist. Insoweit sollten im
Krankenhaus eingestellte oder empfohlene Arzneitherapien kritisch geprüft werden.
- Nach Ziffer 12 der Arzneimittelrichtlinien sind Erprobungen von Arzneimitteln auf Kosten
des Versicherungsträgers unzulässig, dies gilt auch für den Zeitraum nach Zulassung des
Arzneimittels.
- Therapiestudien zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unzulässig.
- Wenn andere zugelassene Mittel zu keinem Erfolg geführt haben, sollten Therapieformen
außerhalb der zugelassenen Indikation bzw. Applikationsformen als Heilversuche nur im
Einzelfall nach Benehmensherstellung mit der betreffenden Krankenkasse erfolgen.
- Auch in sonstigen Zweifelsfällen sollte Rücksprache mit der für den Versicherten
zuständigen Krankenkasse gehalten werden.
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