Informationen und Hinweise zur Anforderung von Befunden, Anfrage bei Fortbestehen der AU, Rückinformation des MDK

Zu der oben genannten Problematik häufen sich in letzter Zeit die Anfragen des MDK oder einzelner Krankenkassen in den Praxen. Dies hat sich auch durch die Änderung der Vordruckvereinbarung ab 1. April 2002 nicht geändert; wir hatten im KVMV-Journal 4/2002 auf Seite 12 "AOK auf Abwegen" auf die unzulässige Vorgehensweise hingewiesen.
Im folgenden möchten wir Ihnen einige Hinweise als Hilfestellung geben.

Sachverhalt:

Um eine umfassende sozialmedizinische Beurteilung/Begutachtung durch den MDK durchführen zu lassen, fordern Krankenkassen, insbesondere die AOK, immer häufiger bei Arbeitsunfähigkeit ihrer Mitglieder vom behandelnden Arzt die Überlassung eigener Befunde und Berichte Dritter in einem verschlossenen Umschlag, um diese an den MDK weiterzuleiten. Vereinzelt erfolgt die Befundanforderung auch unmittelbar durch den MDK. Soweit hierauf keine Reaktion der angeschriebenen Arztpraxis erfolgt, kommt es auch vor, dass der MDK mit einer "Rückinformation an den behandelnden Arzt" antwortet: "da auf vorangegangene Anfragen keine Mitteilungen Ihrerseits erfolgen, ... ist aus Sicht des MDK davon auszugehen, dass ... von einer Beendigung der Arbeitsunfähigkeit ab dem ... auszugehen ist. ... Sollten sich aus Ihrer Sicht andere Gesichtspunkte ergeben, bitten wir um eine ergänzende Mitteilung."

Zu dieser Vorgehensweise ist festzustellen, dass der MDK:

1. keine Arztanfrage ausgelöst, sondern lediglich Befunde angefordert hat,
2. ohne Patientenkontakt de facto eine "Gesundschreibung" ausspricht und
3. mit der Aufforderung eine gegenteilige Sichtweise mitzuteilen, die verwaltungsseitige Verantwortung der Krankenkassen für eine "de facto Gesundschreibung" auf den behandelnden Arzt zurückverlagert.

Rechtliche Grundlagen:

Als Rechtsgrundlage werden von den Krankenkassen/dem MDK für die genannten Befundanforderungen regelmäßig § 100 SGB X (Auskunftspflicht des Arztes gegenüber der Krankenkasse) und § 73 Abs. 2 Ziffer 9 SGB V (Ausstellung von Bescheinigungen/Erstellung von Berichten für Krankenkassen und MDK) angegeben. Diese Vorschriften finden ihre ergänzende Ausgestaltung zur Auskunftserlaubnis und -verpflichtung des Arztes in den Bundesmantelverträgen (BMV). Danach ist der Arzt befugt und verpflichtet, den Krankenkassen für ihre gesetzlichen Aufgaben Auskünfte zu erteilen sowie Bescheinigungen, Zeugnisse, Berichte und Gutachten zu erstellen (§ 36 Abs. 1 BMV-Ä für AOK, BKK, IKK und § 6 BMV-Ä/EK für Ersatzkassen). Für Auskünfte an die Krankenkassen bzw. an den MDK sind grundsätzlich Vordrucke vereinbart und zu verwenden. Berichte und Gutachten dürfen von den Krankenkassen/MDK ausnahmsweise auch auf nicht vereinbarten Vordrucken angefordert werden, wenn vereinbarte Vordrucke nicht zur Verfügung stehen oder für die Fragestellung nicht ausreichen; die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht des Arztes ist dabei anzugeben.

Vereinbarte Vordrucke:

1. Für Anfragen des MDK ist der "Bericht für den MDK" als Muster 11 der Vordruckvereinbarung vereinbart.

2. Für Anfragen der Krankenkassen zum "Fortbestehen der AU" wurde in der Vordruckvereinbarung das Muster 52 vereinbart. Im Vordruckmuster wurde der Fragenkatalog zum 1. April 2002 präzisiert. Damit sehen sich die Krankenkassen besser in der Lage, über mögliche Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu entscheiden.

Bei den Anfragen der Krankenkassen handelt es sich in der Regel um solche nach Muster 52 bzw. um Befundanforderungen zur Umgehung einer Anfrage nach Muster 52.

Vergütung:

In der Vordruckvereinbarung ist geregelt, dass bei Anfragen der Krankenkassen/MDK auf vereinbarten Vordrucken die GO-Nr. des EBM aufgedruckt sein muss. Gutachten und Bescheinigungen mit gutachterlichen Fragestellungen, für die keine Vordrucke vereinbart sind, sind nach den Leistungspositionen des EBM zu vergüten (§ 36 BMV-Ä, § 6 BMV-Ä/EK, ZIFFER 1.2.3 Vordruckvereinbarung). Als Portokosten sind die entstehenden Kosten entsprechend EBM abzurechnen.

Konsequenzen:

Die im Betreff genannten Befundanforderungen zielen auf eine sozialmedizinische Vorbeurteilung bzw. umfassende sozialmedizinische Begutachtung durch den MDK ab. Hierfür stehen die genannten vereinbarten Vordruckmuster zur Verfügung. Werden diese nicht verwendet, handeln Krankenkassen/MDK vertragsbrüchig, eine Beantwortung ist nicht erforderlich. Verwenden die Krankenkassen/MDK nicht vereinbarte Vordrucke, ist die Vergütungsregelung anzugeben; soweit dies nicht geschehen ist, kann der Arzt die Auskunft verweigern.

Für Fragen zu dieser Thematik stehen wir Ihnen unter der Telefonnummer 0385/7431-491 zur Verfügung.