Schon in der Vergangenheit gab das Auskunftsverlangen der
Krankenkassen im Zusammenhang mit Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen
Anlaß, diese darauf hinzuweisen, daß in den Fällen, in denen die Krankenkassen nach §
275 Abs. 1 bis 3 SGB V eine gutachterliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK
veranlassen, Vertragsärzte lediglich verpflichtet sind, Sozialdaten auf Anforderung des
MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für eine gutachterliche
Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist.
Diese Sichtweise wird vom Bundesbeauftragten für den Datenschutz geteilt, der in einem an
die Spitzenverbände der Krankenkassen mit Datum vom 21. Dezember 2000 gerichteten
Schreiben seine Rechtsauffassung wie folgt dargelegt hat. " Zu der Anforderung
von Krankenhausberichten durch Krankenkassen liegt mir eine Vielzahl von Eingaben vor, die
mich veranlassen, meine Auffassung nochmals mitzuteilen:
Die Krankenkassen dürfen Daten nur erheben, wenn sie hierfür eine
Befugnis haben. Diese Erhebungsbefugnis hat allerdings ihre Grenzen in gesetzlich für die
gesetzliche Krankenversicherung abschließend geregelten Übermittlungsbefugnissen der
Leistungserbringer.
Eine Verpflichtung der Krankenhäuser zur Übermittlung von
Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten, ärztlichen Gutachten,
Röntgenaufnahmen usw. besteht nicht. Der Datenkatalog der Vorschrift des § 301 SGB V ist
nicht nur eine Regelung für die Fälle der maschinenlesbaren Übermittlung von
Leistungsdaten, sondern grundsätzlich eine abschließende Regelung zulässiger
Datenübermittlungen zu Abrechnungszwecken zwischen Krankenhaus und Krankenkasse.
§ 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V sieht lediglich vor, daß auf
Verlangen der Krankenkassen die medizinische Begründung für die Überschreitung der
Dauer der Krankenhausbehandlung zu übermitteln ist. Diese Vorschrift eröffnet nicht die
Befugnis zur Erhebung von Krankenhausentlassungsberichten, Arztbriefen, Befundberichten,
ärztlichen Gutachten, Röntgenaufnahmen usw., sondern vielmehr zur Übermittlung von
Antworten auf bestimmte Fragen im erforderlichen Umfang.
Auch aus § 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V läßt sich keine Verpflichtung
von Ärzten zur Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkassen herleiten.
Auf Grund der spezialgesetzlichen Regelungen im SGB V sehe ich für
die Anwendung des § 100 SGB X - soweit es die Übermittlung von
Krankenhausentlassungsberichten angeht - keinen Raum; dies gilt auch für die zweite
Alternative in § 100 Abs. 1 Satz 1 SGB X, nach der eine Übermittlung durch den Arzt dann
zulässig ist, wenn der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat.
Die Einholung einer Einwilligungserklärung des Versicherten zur
Übermittlung der vorgenannten Unterlagen an die Krankenkasse wäre eine Umgehung der
gesetzlichen Regelung zur Prüfung der medizinischen Sachverhalte durch den MDK. Aus
diesem Grunde halte ich die Forderungen der Krankenkassen an Krankenhäuser und Ärzte,
bei Vorliegen einer Einwilligungserklärung des Versicherten die vorgenannten Unterlagen
an die Krankenkassen zu übermitteln, für rechtswidrig und damit unzulässig.
Der Gesetzgeber hat die Prüfung medizinischer Sachverhalte
ausdrücklich dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) übertragen. In §
275 SGB V ist eindeutig und abschließend geregelt, daß die Krankenkassen beim MDK in
folgenden Fällen unter den in dieser Vorschrift genannten Voraussetzungen eine
gutachtliche Stellungnahme einholen müssen:
bei der Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von
Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung,
zur Einleitung von Rehabilitationsleistungen,
in bestimmten Fällen bei Arbeitsunfähigkeit.
Zum Verfahren hinsichtlich der Einschaltung des MDK bemerke ich:
Nach § 276 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet, dem Medizinischen
Dienst die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und
Auskünfte zu erteilen.
Nach § 276 Abs. 1 Satz 2 SGB V dürfen Unterlagen, die der Versicherte freiwillig der
Krankenkasse übermittelt hat, dem MDK nur mit Einwilligung des Versicherten weitergegeben
werden.
§ 276 Abs. 2 Satz 1 SGV V regelt die Befugnis des MDK, Sozialdaten zu erheben, soweit
dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V
erforderlich ist. Die Leistungserbringer sind nach § 276 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V
verpflichtet, Sozialdaten - gemeint sind personenbezogene Daten, Unterlagen
einschließlich Befundunterlagen, auch von anderen Leistungserbringern - dem MDK zu
übermitteln. Die Versendung hat unmittelbar an den MDK zu erfolgen.
Falls die Anforderung nicht durch den MDK, sondern durch die Krankenkasse zur
Weiterleitung an den MDK erfolgt, ist die Versendung auch an die Krankenkasse hinnehmbar,
wenn die medizinischen Unterlagen in einem gesonderten, verschlossenen Umschlag übersandt
werden, der mit der Anschrift des MDK sowie einem Vermerk ?ärztliche Unterlagen - nur
vom MDK zu öffnen` versehen ist. Damit wird sichergestellt, daß eine unzulässige
Einsichtnahme in die Krankenhausentlassungsberichte durch die Krankenkasse dabei nicht
erfolgt.
Ich wäre dankbar, wenn Sie Ihre Mitgliedskrankenkassen entsprechend
unterrichten würden."
Scheint eine genaue Zuordnung nicht möglich, sollte Rücksprache mit der
Kassenärztlichen Vereinigung gehalten werden, damit gegebenenfalls KVseitig eine korrekte
Handlungsweise bei den Krankenkassen eingefordert werden kann.
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