In Anbetracht des großen Presseechos wird fast jeder Kenntnis
darüber besitzen, daß zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und den Krankenkassen um
das "Ob" und "Wie" der Umsetzung der Richtgrößenprüfung für
Arznei- und Heilmittel für das Jahr 1999 gerungen wurde. Schien es noch im letzten Jahr
noch so, daß über die unterschiedlichen Auffassungen im Hinblick auf die Art und Weise
einer Richtgrößenprüfung eskalieren, konnten die Krankenkassen und auch das
Sozialministerium als zuständige Aufsichtsbehörde letztendlich von der KV überzeugt
werden, daß mit Inkrafttreten des Arzneimittelbudget-Ablösegesetzes - ABAG - nur eine
Prüfung auf der Grundlage dieses Gesetzes in Frage kommen kann.
Wie man der in diesem Heft auf Seite 5 veröffentlichten Vereinbarung entnehmen kann, sind
dabei nicht nur die im ABAG niedergelegten Eckwerte von 15 und 25 Prozent als maßgebliche
Überschreitungskriterien zugestanden worden, sondern es konnte darüber hinaus auch
erreicht werden, daß Praxisbesonderheiten inklusive der Anlagen 2 und 3 der
Bundesempfehlung berücksichtigt werden. Darüber hinaus wurde über die im Gesetz
originär gegebene Möglichkeit der Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem
Fünftel zugestanden, daß zunächst eine Regreßablösevereinbarung in Betracht zu ziehen
ist, im Rahmen derer sogar die Möglichkeit verbleibt, den Regreß in Gänze abzuwenden.
Darüber hinaus besteht nach den weiteren im Arzneimittelbudget-Ablösegesetz
niedergelegten Regelungen die Möglichkeit, Stundung bzw. Erlaß zu beantragen, soweit der
Betroffene nachweist, daß die Erstattung ihn wirtschaftlich gefährden würde.
Außerdem wurde nunmehr akzeptiert, daß jeder Arzt im Rahmen der Richtgrößenprüfung
von dem Prüfungsausschuß Gelegenheit zur mündlichen Anhörung erhalten wird, so daß
auch auf diesem Wege gewährleistet ist, daß die Belange des Betroffenen gehört werden.
In Anbetracht der ergänzenden Vereinbarung ergibt sich dabei bei der Umsetzung der
Richtgrößenprüfung folgender Ablauf:
1. Vorabprüfung dahingehend, ob das Verordnungsvolumen eines Arztes bei
Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten inclusive der Anlagen 2 und 3 der
Bundesempfehlung das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent übersteigt, wobei in den
Fällen, in denen von den Krankenkassen die Verordnungen nur unvollständig oder ansonsten
fehlerhaft vorgelegt werden, dem Betroffenen eine zusätzliche Sicherheitsmarge
zuzubilligen ist.
2. Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens nach Berücksichtigung von
Praxisbesonderheiten inclusive der Anlagen 2 und 3 der Bundesempfehlung um mehr als 15
Prozent und nicht mehr als 25 Prozent (geringfügige Überschreitung) und Feststellung
einer unwirtschaftlichen Verordnungsweise ist festzulegen, welche Beratung sowie
Kontrollmaßnahmen in den zwei darauffolgenden Kalenderjahren zu ergreifen sind.
- Mitteilung an den Betroffenen über das ihm zustehende Recht auf Einsichtnahme und das
grundsätzliche Recht zur mündlichen Anhörung vor Festsetzungen des Prüfungsausschusses
sowie hinsichtlich der möglichen Maßnahmen (Feststellung einer unwirtschaftlichen
Verordnungsweise, Beratung und Kontrollmaßnahmen).
- Überprüfung der festgelegten Beratung und Kontrollmaßnahmen nach Ablauf der zwei
darauffolgenden Kalenderjahre
3. Bei einer Überschreitung um mehr als 25 Prozent bei gleichzeitiger
Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten inclusive den Anlagen 2 und 3 der
Bundesempfehlung sind Maßnahmen in folgender Reihenfolge in Betracht zu ziehen:
- Mitteilung an den Betroffenen über das ihm zustehende Recht auf Einsichtnahme und das
grundsätzliche Recht zur mündlichen Anhörung vor Festsetzungen des Prüfungsausschusses
sowie hinsichtlich der möglichen Maßnahmen, Regreßablösevereinbarung, Minderung des
Erstattungsbetrages, Stundung und Erlaß;
- Abschluß einer Regreßablösevereinbarung unter Berücksichtigung weiterer besonderer
Umstände zugunsten des Betroffenen (z. B. individuelle Sicherheitsmarge bei
unvollständig vorgelegten Verordnungen);
- Kontrolle der Regreßablösevereinbarung durch den Prüfungsausschuß nach Maßgabe des
in der Regreßablösevereinbarung festgelegten Zeitraumes. Bei vollständiger Erfüllung,
bei teilweiser Erfüllung und auch bei gänzlicher Nichterfüllung der getroffenen
Vereinbarung ergehen entsprechende Feststellungs- bzw. Regreßbescheide an den betroffenen
Arzt;
- Minderung des Erstattungsbetrages um bis zu einem Fünftel bei nicht erfolgter
Zustimmung zu einer Regreßablösevereinbarung;
- Stundung bzw.
- Erlaß,
soweit der Betroffene nachweist, daß die Erstattung ihn wirtschaftlich gefährden
würde.
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