Opiod-Therapie bei nicht-tumorbedingten Schmerzzuständen

Die medikamentöse Therapie von Nicht-Tumorschmerzen mit starken Opioiden wurde 1990 erstmalig in Deutschland publiziert (3) und löste heftige Reaktionen aus. Schon zehn Jahre danach scheint eine solche Therapie für viele eine so klare Selbstverständlichkeit, dass jetzt eher vorsichtige Stimmen angezeigt sind. Die alten Mythen, dass Opioide abhängig machen, alle Patienten sedieren und gefährlich sind, sind von neuen Mythen abgelöst worden: Es stimmt nicht, dass alle starken Schmerzen von Opioiden gelindert werden können.
Die kurzfristige Wirksamkeit von Opioiden bei Nicht-Tumorschmerz ist in der Literatur gut belegt. Langzeitstudien fehlen dagegen weitgehend oder sind nicht kontrolliert. Alle vorliegenden Daten belegen aber, dass in Wirksamkeit und hinsichtlich der Nebenwirkungen keine Unterschiede in der Behandlung zwischen Tumorschmerz und Nicht-Tumorschmerz bestehen (2).
Es gibt Einschlusskriterien für diese Therapie, die strikt erfüllt sein müssen (s. Tab. 1). Da chronischer Schmerz eine biopsychosoziale Erkrankung ist, müssen zur Diagnostik und Therapie neben den biologischen Aspekten auch die psychosozialen bedacht werden. Daher fordern die meisten Empfehlungen ein interdisziplinäres Konsil (oder eine Schmerzkonferenz) vor einer Langzeit-Opioidgabe. Eine sorgfältige Aufklärung muss u.a. auf mögliche immunologische und hormonelle Nebenwirkungen der Opioide (Immunsuppression, Libidoverlust) oder eventueller Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit zielen.
Bei der Therapie sollten nur Retardpräparate (Morphin, Oxycodon, Hydromorphon) eingesetzt werden oder Opioide mit langer Wirkungsdauer (Buprenorphin, Fentanyl-Pflaster).
In der Initialphase muss eine Titration mit engmaschiger Kontrolle erfolgen. Hier ist zu prüfen, ob ein adäquates Verhältnis zwischen Wirkung und Nebenwirkungen besteht. Ebenso ist zu prüfen, ob die gewünschte Verbesserung der Funktion erreichbar ist: bessere Beweglichkeit, erhöhte soziale Kontakte. Bei unklaren Befunden sollte ein interdisziplinäres Team konsultiert werden.
Die weitere Verschreibung (Abbruchkriterien s. Tab. 2) sollte nur durch einen einzigen Arzt erfolgen, um eine wirksame Kontrolle zu gewährleisten. Eventuelle Nebenwirkungen wie z.B. Obstipation sind zu behandeln. Hier ist neben ausreichender Flüssigkeitszufuhr und entsprechender Diät auch ausreichende Bewegung anzuraten. Bei anhaltenden nicht tolerablen Nebenwirkungen kann auf ein anderes Opioid gewechselt werden oder es muss auf eine weitere Opioid-Therapie verzichtet werden. Neu auftretende Nebenwirkungen unter Dauertherapie können aber auch ein Anzeichen für eine relative Überdosierung sein und sollten zu einem Versuch mit Dosisreduktion führen. Mögliche Indikationen für Opioide sind chronische Rückenschmerzen, Rheuma, Osteoporose, neuropathische Schmerzen.
Bei diesen Indikationen ist eine positive Wirkung durch Opioide auch belegt. Eine problematische Indikation sind Kopf- und Gesichtsschmerzen.
Bei Kindern sollten Opioide nur unter sehr enger Indikation eingesetzt werden, da keine Erfahrungen mit jahrzehntelanger Opioid-Therapie vorliegen. Überhaupt sollte klar sein, dass Opioide bei Nicht-Tumorschmerz keine lebenslange Therapie sein sollten. Opioide sollten grundsätzlich neben der Schmerzlinderung eine gleichzeitige Funktionsverbesserung bewirken, die dann nach einiger Zeit zum Absetzen der Opioide führen kann.
Prinzipielle Unterschiede zwischen den schwachen Opioiden (WHO-Stufe II; Tramadol, Tilidin-Naloxon) und den starken Opioiden (WHO-Stufe III; Morphin, Oxycodon, Fentanyl-Pflaster) bestehen nicht. Alle Wirkungen und Nebenwirkungen können auch durch schwache Opioide ausgelöst werden. Hier sind besonders kurz wirksame Opioide wegen der schnellen und kurzen Anflutung im Gehirn mit den entsprechenden psychischen Nebenwirkungen gefährlich. Dagegen ist die Gefahr von psychischer Abhängigkeit bei retardierten Opioiden – und bei regelrechter Verabreichung! – gering, sollte aber bei der Indikation Nicht-Tumorschmerz nicht vernachlässigt werden.
Opioide sind sichere und wirksame Medikamente zur Therapie starker Scherzen. Es gibt – im Gegensatz zu fast allen anderen Medikamenten – kaum Berichte über lebensbedrohliche Komplikationen bei der regelgerechten Einnahme von Opioiden. Diese Sicherheit kann nur aufrecht erhalten bleiben, wenn klare Regeln (s. Tab. 1 und 2) eingehalten werden.

Tabelle 1: Einschlusskriterien (modifiziert nach Dertwinkel et al. [1])

Tabelle 2: Abbruchkriterien (modifiziert nach Dertwinkel et al. [1])

Literatur

Prof. Dr. med. Michael Zenz
Klinik für Anästhesiologie,
Intensiv- und Schmerztherapie,
Universitätsklinik Bergmannsheil
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1,
44789 Bochum

Aus: Arzneiverordnung in der Praxis (AVP), Ausgabe 1/2002, mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift.

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