In Abstimmung mit der AOK MV sollen hiermit auch aufgrund vieler
Nachfragen einige Hinweise zu den Heilmittel-Verordnungen nach der aktuellen Richtlinie
gegeben werden.
Verordnungsmenge:
Grundsätzlich sehen die Richtlinien jetzt eine Verordnungsmenge von bis zu 6 Einheiten
je Verordnungsblatt bei Maßnahmen der physikalischen Therapie und bis zu 10 Einheiten bei
Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie vor. Bis zum
Erreichen der Gesamtverordnungsmenge dürfen deshalb nicht mehr als diese vorgeschriebenen
Einheiten rezeptiert werden.
(Beispiel: Bei EX 1, 2 und 3 sind es bis zu 6, bei EX 4 bis zu 10 Einheiten je
Verordnung.)
Die Anzahl der Folgeverordnungen wird nur durch die Gesamtverordnungsmenge limitiert.
Es ist nicht möglich, in den Folgeverordnungen mehr als angegeben zu verordnen, um
eventuell den Versicherten die Rezeptgebühr zu ersparen. Anders ist dies bei Verordnungen
außerhalb des Regelfalls. Hier kann die Menge je Verordnung in Abhängigkeit von
der Behandlungsfrequenz und der Kontrolluntersuchung individuell festgelegt werden. Dabei
ist in begründeten Fällen ein maximaler Zeitraum von 12 Wochen nicht zu überschreiten,
um die ärztliche Kontrolluntersuchung zu gewährleisten. (Beispiel: Bei einer Frequenz
von 2 mal wöchentlich können maximal 24 Behandlungen verordnet werden.)
Neuer Regelfall:
Ein neuer Regelfall beginnt, wenn nach dem Ende der letzten Heilmittelbehandlung bezogen
auf dieselbe Erkrankung ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen vergangen ist. Bei
voneinander unabhängigen Erkrankungen können mehrere Regelfälle nebeneinander bestehen,
auch wenn sie derselben Diagnosengruppe angehören und gleichzeitig behandelt werden
sollen. (Beispiel: Fraktur des Oberarmes und Zustand nach Meniskus-OP) Es müssen zwei
Heilmittel-Verordnungen ausgefüllt werden. Der Patient hat ggf. zweimal die Rezeptgebühr
und die gesetzlich vorgesehene Zuzahlung zu entrichten.
Verordnung außerhalb des Regelfalls:
Soweit innerhalb der 12 Wochen auf Grund von Rezidiven oder neuen Erkrankungsphasen eine
erneute Behandlung bei derselben Erkrankung erforderlich ist, kann diese als Verordnung
außerhalb des Regelfalls erfolgen.
Bei einer chronischen Erkrankung ist nicht zwangsläufig eine Dauerbehandlung notwendig.
Deshalb
kommt es in diesen Fällen auf die besondere medizinische Begründung an, die auf
dem Verordnungsblatt
zu dokumentieren ist. Sie bildet die Grundlage der Entscheidung der Krankenkassen im
Rahmen des Genehmigungsverfahrens. Wichtig sind die Angaben der genauen Diagnose,
umfassende Angaben zur aktuellen Schädigung und zum verfolgten Therapieziel.
Wenn nach Erreichen der Gesamtverordnungsmenge eine Weiterbehandlung notwendig wird, ist
eine Verordnung außerhalb des Regelfalls auszustellen, die vom Patienten oder
Betreuer der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen ist. Da die Kostenübernahme ggf.
erst vom Tag der Beantragung der Genehmigung an erfolgt, ist es zur Vermeidung von
Therapiepausen sinnvoll, die Patienten auf das durch sie zu beantragende
Genehmigungsverfahren hinzuweisen. Eine Entscheidung der Krankenkasse über den
Genehmigungsantrag kann nur erfolgen, wenn die dafür erforderlichen Angaben auf der
Verordnung enthalten sind. Die ersten Tage haben gezeigt, dass häufig der vierstellige
Diagnoseschlüssel z.B. WS 2b nicht angegeben ist, die Frequenz nicht eindeutig vom Arzt
festgelegt wurde oder die besondere Begründung für die Verordnung außerhalb des
Regelfalles fehlt.
Außerdem fehlt in vielen Fällen die genaue Bezeichnung des Heilmittels. Hierzu sind die
im Indikationskatalog enthaltenen gebräuchlichen Abkürzungen zu verwenden. Bei der
Lymphdrainage ist hier die Angabe der Therapiezeit verbindlich vorgesehen. Eine
Beschreibung aller Maßnahmen der physikalischen Therapie findet sich unter Punkt 17A der
Richtlinie.
Doppelbehandlungen, bzw. die separate Verordnung für Arme und Beine bei einer
Erkrankung, d.h. eine Behandlungsfrequenz von bis zu zweimal täglich sieht der
Katalog für physikalische Maßnahmen nicht vor.
Die Leistungsbeschreibung für die KG und die KG-ZNS umfasst die Behandlung einzelner oder
mehrerer Körperteile. Die Regelbehandlungszeit beträgt je nach Art der KG 15-35 Minuten.
In den Fällen, wo mehrere Körperteile zu behandeln sind, wird vom Therapeuten erwartet,
dass er die Regelbehandlungszeit in vollem Umfang ausschöpft.
mb
Quelle: Journal der KVMV, August 2004, S.10 |
