Grundsätze der Heilmittelverordnung
1. Voraussetzungen für die Verordnung
- Vorliegen einer Indikation zur Anwendung von Heilmitteln
Diese ergibt sich nicht allein aus der Diagnose, sondern aus einer Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigung,
der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörung) unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf
die Person und das Umfeld.
- Kontrolle des Zustandes des Patienten und Dokumentation, Erfragen der persönlichen Lebenssituation, falls nicht bekannt
(gilt auch für die Folgeverordnung)
- Beachtung des geforderten Wirtschaftlichkeitsprinzips (Eigenübungsprogramm, allgemeine sportliche Betätigung, Änderung der Lebensführung,
Hilfsmittelversorgung, Arzneimittelverordnung), siehe § 9 HeilM-RL
- Aktive Therapie hat den Vorrang vor passiven Anwendungen
- Entscheidung vorab, sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend notwendig ist, ob wegen der gruppendynamisch gewünschten Effekte
oder im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots Gruppentherapie verordnet werden kann
2. Beginn der Heilmittelbehandlung
Sofern vom Arzt auf dem Vordruck kein Vermerk gesetzt wird über einen eventuell späteren Beginn der Behandlung, ist mit der Behandlung innerhalb von
14 Kalendertagen zu beginnen. Ausnahme: Podologie – Beginn innerhalb von
28 Kalendertagen.
3. Unterbrechung der Behandlung
Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. Dies gilt nicht für Verordnungen der podologischen Therapie.
4. Ort der Leistungserbringung
Heilmittel können verordnet werden als Behandlung beim Therapeuten oder im Rahmen eines
Hausbesuches durch den Therapeuten.
Die Verordnung von Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten ist
nur dann zulässig, wenn:
- der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann,
- die Therapie außerhalb der Praxis aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist.
5. Heilmittelerbringung in Einrichtungen
Die Behandlung in einer Einrichtung (z.B. tagesstrukturierende Fördereinrichtung) allein ist keine ausreichende Begründung für die Verordnung eines Hausbesuches
(§ 11 HeilM-RL, Abs. 2, Satz 2). Wunschvorstellungen oder organisatorische Probleme sind kein Grund für die Verordnung eines Hausbesuches.
Liegen medizinische Gründe vor, kann der Arzt auch in einer Einrichtung einen Hausbesuch durch den Therapeuten verordnen. Dies sollte in jedem Einzelfall
durch den Arzt sorgfältig geprüft und in den ärztlichen Aufzeichnungen dokumentiert werden.
Ohne Verordnung eines Hausbesuches ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten
ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr –
gegebenenfalls darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung – möglich, die ganztägig in einer auf deren
Förderung ausgerichteten
Tageseinrichtung untergebracht sind.
6. Zusammenarbeit Vertragsarzt und Heilmittelerbringer
Zu beachten ist:
- ein enges Zusammenwirken, um eine ausreichende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Therapie entsprechend § 70 SGB V zu sichern,
- die unverzügliche Information des Vertragsarztes, wenn sich bei der Behandlung ergibt, dass ein Patient in vorab nicht abschätzbarer Weise auf die Behandlung
reagiert sowie bei Abbruch der Behandlung – Entscheidung erfolgt dann durch den Arzt über Änderung, Ergänzung des Therapieplanes, neue Verordnung oder Beendigung der Behandlung
7. Auswahl des zu verordnenden Heilmittels
Die Verordnung von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur dann möglich, wenn diese notwendig sind, um
- eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern,
- eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
- einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder
- Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu vermindern.
Sie kann nur nach Maßgabe der Heilmittel-Richtlinie (HeilMRL) unter Beachtung der Kontraindikationen erfolgen.
Der indikationsbezogene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel ist Bestandteil dieser Richtlinie und regelt
- die Indikationen, bei denen Heilmittel im Regelfall verordnungsfähig sind,
- die Art der verordnungsfähigen Heilmittel bei diesen Indikationen,
- die Menge der verordnungsfähigen Heilmittel je Diagnosegruppe und Besonderheiten bei Wiederholungsverordnungen im Regelfall.
Die Auswahl und die Anwendung des Heilmittels (insbesondere Einheiten pro Verordnung, Gesamtverordnungsmenge, Empfehlungen zur Behandlungsfrequenz) hängen von der Ausprägung
und dem Schweregrad der Erkrankung sowie dem angestrebten Therapieziel ab.
Im Heilmittelkatalog werden Heilmittel als vorrangiges, optionales, ergänzendes Heilmittel und als standardisierte Heilmittelkombination benannt.
„vorrangiges Heilmittel“ (A)
Eine im Heilmittelkatalog so benannte Maßnahme soll vorrangig verordnet werden. Ist dies alleinig aus in der Person des Patienten liegenden Gründen nicht möglich, kann alternativ ein
„optionales Heilmittel“ (B)
zur Anwendung kommen. Bei medizinischer Notwendigkeit kann zu einem „vorrangigen Heilmittel“ (A) oder zu einem „optionalen Heilmittel“ (B) ein
„ergänzendes Heilmittel“ (C)
verordnet werden. Es kann ein optionales Heilmittel zusätzlich kombiniert werden. Maßnahmen der Elektrotherapie/-stimulation sowie der Ultraschall-Wärmetherapie können dann
alleinig
verordnet werden, wenn diese im Heilmittelkatalog indikationsbezogen als ergänzendes Heilmittel vorgesehen sind (z.B. WS2e , WS1d u.a.). Eine Kombination dieser untereinander ist
nicht möglich – das heißt, es darf von den genannten Ausnahmen nur eine verschrieben werden. Das ergänzende Heilmittel ist auf dem Verordnungsvordruck explizit zu benennen – nicht „WT“, sondern „Ultraschall-WT“.
Die gleichzeitige Verordnung eines „vorrangigen Heilmittels“ (A) und eines „optionalen Heilmittels“ (B) ist bei derselben Schädigung nicht möglich. Besonderheiten gibt es in diesem
Zusammenhang bei der Ergotherapie. Hier können die Verordnungsmengen auf verschiedene vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, soweit der Heilmittelkatalog in der Diagnosegruppe mehrere vorrangige Heilmittel vorsieht.
Standardisierte Heilmittelkombinationen (D)
Diese dürfen nur dann verordnet werden, wenn komplexe Schädigungsbilder bestehen, die einer intensiven Heilmittelbehandlung bedürfen, und das synergistische Zusammenwirken der
Heilmittelkombinationen nutzbringend ist. Die Erbringung dieser muss im direkten zeitlichen und örtlichen Zusammenhang erfolgen.
Eine Verordnung von Heilmitteln aus verschiedenen Abschnitten des Heilmittelkataloges, z.B. gleichzeitiges Verordnen von Physikalischer Therapie und Ergotherapie,
ist bei entsprechender Indikation zulässig. Diese muss auf getrennten Verordnungsvordrucken erfolgen.
Die nichtverordnungsfähigen Heilmittel sind in der Anlage der
HeilM-RL, Seite 30 erfasst.
8. Verordnung im Regelfall: Erst- und Folgeverordnung
Im Regelfall ist immer die Verordnung von einem so genannten vorrangigen Heilmittel vorgesehen. Der definierte Regelfall geht davon aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel
mit der festgelegten Gesamtverordnungsmenge das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann.
Beispiel:
- Indikation ist die Diagnosegruppe WS1 = Wirbelsäulen-Erkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf; die Leitsymptomatik besteht in muskulären
Dysbalancen, Muskelinsuffizienz, Muskelverkürzungen ⇒ WS1c
- Vorrangiges Heilmittel ⇒ KG/KG-Gerät
- Verordnungsmenge: Erst-Verordnung = bis zu 6 Einheiten
- Gesamtverordnungsmenge im Regelfall bis zu 6 Einheiten ⇒ 6x.
Im gewählten Beispiel ist keine Folgeverordnung vorgesehen.
Die Verordnungsmengen je Diagnose im Regelfall (Anzahl pro Erst- und evtl. Folgeverordnung sowie Gesamtverordnungsmenge) sind im Heilmittelkatalog verbindlich festgelegt.
Wenn eine erneute Verordnung wegen Rezidiv oder neuer Erkrankungsphase einer gleichen Erkrankung im Regelfall erfolgen soll, ist dies erst nach einem behandlungsfreien Intervall von 12 Wochen möglich.
Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen derselben Diagnosegruppe auf, lösen diese jeweilig weitere Regelfälle aus, für die separate Verordnungen auszustellen sind.
9. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Sollte aus medizinischen Gründen im individuellen Einzelfall die Überschreitung der Gesamtverordnungsmenge im Sinn der Weiterführung der Therapie notwendig sein, ist eine Verordnung
außerhalb des Regelfalls möglich. Das trifft ebenfalls zu, wenn eine erneute Therapienotwendigkeit bei gleicher Indikation und Erkrankung innerhalb des vorgeschriebenen therapiefreien
Intervalls von 12 Wochen besteht.
Eine Verordnung außerhalb des Regelfalls bedarf der medizinischen Begründung auf dem Verordnungsblatt. Die Verordnungsmenge ist so zu bemessen, dass entsprechend der Behandlungsfrequenz eine
erneute ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach dieser Verordnung gewährleistet ist.
Bei der Verordnung außerhalb des Regelfalls ist kein behandlungsfreies Intervall zu
beachten. Als so genannte begründungspflichtige Verordnung ist diese bei Verordnung außerhalb des Regelfalls
vor der Fortsetzung der Therapie bei der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung einzureichen – außer diese hat auf das Genehmigungsverfahren verzichtet. Die Kassen informieren hierüber die KV –
nachzulesen in der Übersicht „Genehmigungsverzicht von begründungspflichtigen Heilmittelverordnungen“.
Neu ist die Regelung, dass ein Versicherter für sich bei seiner Krankenkasse eine
langfristige Genehmigung von Leistungen außerhalb des Regelfalls stellen kann, wenn eine besondere
Schwere und Langfristigkeit der Schädigung vorliegt. Die Genehmigung erfolgt dann, wenn aus der medizinischen Begründung auf dem Verordnungsblatt für die Verordnung außerhalb des Regelfalls
dieses ersichtlich ist. Ein zusätzlicher Begründungsaufwand seitens des Arztes besteht nicht. Der Patient sollte bei Antragstellung relevante Befunde vorlegen, die er in eigener
Initiative einholt/ einholen lässt.
Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.
Kassenseitig wurden der KVMV unter anderem folgende FEHLER im Zusammenhang mit der oben behandelten Thematik benannt:
- Fehlen der konkreten Diagnose und Leitsymptomatik auf der Verordnung,
- Fehlen der Begründungen für Verordnungen außerhalb des Regelfalls oder genannt, aber nicht ausreichend, um eine solche Verordnung als medizinisch notwendig zu erkennen.
|
