(Bezug: Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern, 1-2004, Seiten 12-15) Zahlreiche Ergebnisse medizinischer und biochemischer Methoden gaben in
den letzten Jahren Anlass, sie neu in die therapeutischen Konzepte der Osteoporose
einzuordnen. Daher ist die Erarbeitung der DVO-Leitlinien begrüßenswert. Nach Durchsicht
der Originaltexte im Internet (www.bergmannsheil.de) finde ich als Radiologe jedoch
Konsens hinsichtlich der empfohlenen Methoden für die Osteodensitometrie. Sie war um
1993/94 bereits einmal in Misskredit geraten, da sie vielerorts nicht unter Beachtung der
notwendigen Qualitätsanforderungen praktiziert wurde. Heute erscheint mir die Auswahl der
empfohlenen Messverfahren kritikwürdig.
Der Regionale Expertenkreis Osteoporose (REKO) favorisiert entsprechend der Leitlinien die
DXA-Messung (Dual X-ray Absorptiometry) an Wirbelsäule und Oberschenkelhals. Er hält
andere Methoden wie die quantitative Computertomographie (QCT) und Ultraschallmessungen
(QUS) derzeit nicht für empfehlenswert. Bezüglich der QCT muss dem meines Erachtens
widersprochen werden, solange alleine die geprüfte Datenlage in der gesichteten
klinischen Literatur zu dieser Aussage führt. Die technischen Gesichtspunkte sind
unzureichend berücksichtigt.
Zum besseren Verständnis des Einwandes soll kurz die bisherige Entwicklung des klinischen
Einsatzes der Verfahren skizziert werden. Seit 1987 überschütteten etwa vier Hersteller
Europa mit DXA-Geräten. Die Zahl der Untersuchungen stieg zwischen 1988 und 1992 von
13000 auf 790000/a. Die Anwendung der QCT folgte in größerer Breite erst später; 1993
waren nur etwa 400 Geräte für die periphere Computertomographie am Radius (pQCT) im
Einsatz. Sie wurden schon seinerzeit als interessante Neuentwicklung in der
medizinisch-technischen Literatur gewürdigt. Von klinischer Seite beschrieb H.-Ch.
Schober, jetzt Mitglied des REKO, bereits 1992 im Ärzteblatt M-V die Notwendigkeit einer
getrennten Messung von Kortikalis und Spongiosa, wie sie erst mit der QCT möglich wurde.
Das Überwiegen der Zahl kontrollierter Therapiestudien mit dem DXA-Verfahren in der
Literatur ließe sich also hinreichend mit der bisherigen Methodenverfügbarkeit
erklären. Zwischenzeitlich gibt es zahlreiche Publikationen über alters-, geschlechts-
und therapiebezogene Referenzkollektive. Auch liegen genügend Arbeiten vor, welche die
Korrelation von pQCT am Radius und DXA am Schenkelhals bestätigen. Dabei war die
Signifikanz erwartungsgemäß bei getrennter Bewertung der Knochenkompartimente für den
Mineralgehalt der Spongiosa in der Regel am höchsten.
Mit diesen Beispielen kann der Empfehlung aus dem Originaltext der Leitlinien nur
zugestimmt werden, dass die Datenlage für die CT-Verfahren kurzfristig neu zu diskutieren
ist. Dem entspricht nicht die Schlussfolgerung, diese Methoden derzeit abzulehnen.
Obwohl eine Korrelation der genannten Methoden für eine ganze Reihe klinischer
Fragestellungen bestätigt wurde, sind die Messergebnisse von DXA und pQCT inhaltlich
nicht vergleichbar. Mit DXA errechnet man den Flächendichtewert eines gemischten Arials
der Knochenkompartimente. QCT kann volumenbezogen den Mineralgehalt der reinen Spongiosa
erfassen. Sie ist bekanntermaßen vielfach stoffwechselaktiver als der kompakte Knochen.
Bei beiden Verfahren erschweren degenerative, entzündliche und traumatische
Veränderungen gleichermaßen die Beurteilung der Messergebnisse sowohl im peripheren wie
auch im axialen Skelett.
Im letzten Expertenkonsens der WHO (Lissabon 2002) wird die Osteoporose als reduzierte
Festigkeit des Knochens definiert. Knochendichte oder –masse sind unterschiedlich
unzuverlässige Werte hierfür; unter allen derzeitigen densitometrischen Verfahren
erfasst nur die pQCT in ihrem Softwareprogramm diesen Parameter. Wissenschaftlich
experimentelle Untersuchungen und mathematische Modellanalysen wurden auf diesem Gebiete
auch im Institut für Biomedizinische Technik der Medizinischen Fakultät an der
Universität Rostock durchgeführt. Darüber hinaus liegen bereits zwei klinische Studien
vor, die nach den höchsten Kriterien der evidenzbasierten Medizin am Menschen eine
Zunahme der Knochenfestigkeit nach Therapie mit Alendronat und Parathormon an Ergebnissen
der pQCT belegen.
Derzeit wäre es also voreilig, die eine oder andere Untersuchungsmethode von der
klinischen Anwendung zu diskriminieren. Es ist auch nicht zu verantworten, damit den
aktuellen Bestand an Untersuchungsbefunden für weitere Verlaufskontrollen unbrauchbar und
die betreuenden Ärzte unsicher zu machen. In unserem Lande wären alleine 5700
QCT-Befunde von Patienten des Jahres 2003 betroffen. |
