Begriffe für den Bereich der KVMV

Bedarfsplan

Honorarverteilungsmaßstab (HVM)

IGeL

KV

Leistungserbringer

Richtgrößen

Risikostrukturausgleich

Sicherstellung

Vertragsarzt/-psychotherapeut

Zulassung

Zulassungsbeschränkung

Ein Bedarfsplan wird von der Kassenärztlichen Vereinigung für deren Bereich (in der Regel ein Bundesland) im Einvernehmen mit den Krankenkassen erstellt. Er stellt eine Übersicht zum Stand der vertragsärztlichen Versorgung dar. Auf seiner Grundlage ist die mittel- und langfristige Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu organisieren. Wesentliche Basis bildet das Verhältnis von Bevölkerungszahl zur Anzahl der Ärzte der jeweiligen Fachgruppen. Es gibt unterschiedliche Verhältniszahlen für städtische und ländliche Räume sowie für die verschiedenen Ärztegruppen (z. B. Hausärzte Stadt/Land, Gynäkologen Stadt/Land).

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Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) ist eine Regelung über die Verteilung der von den Krankenkassen gezahlten Gesamtvergütung an die Vertragsärzte als Honorar für die von ihnen erbrachten ärztlichen Leistungen.  Bis zum 30.Juni 2004 wird der HVM als Satzung durch die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen beschlossen. Ab 1.Juli 2004 ist der HVM zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung gemeinsam und einheitlich zu vereinbaren.

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Leistungen, die im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten sind, erhält jeder Patient bei medizinischem Bedarf von den niedergelassenen Vertragsärzten, ohne dass er etwas zuzahlen oder gar die ganze Rechnung begleichen muss. Darüber hinaus gibt es viele Leistungen, die medizinisch zwar sinnvoll, aber nicht im Sinne der GKV notwendig sind. Das sind die so genannten IgeL. Sie müssen vom Patienten privat bezahlt werden, weil sie nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der GKV sind. Informationen über das Angebot einzelner IGeL erhalten Sie bei Ihrem Arzt.

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Mit diesem Sammelbegriff werden alle Personengruppen zusammengefasst, mit denen die Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zusammenarbeiten, Vertragsärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Apotheken, Erbringer von Heil- und Hilfsmittelleistungen, Hersteller von Arzneimitteln, Hebammen, Personen, Einrichtungen und Unternehmen, die Leistungen häuslicher Krankenpflege, häuslicher Pflegehilfe, häuslicher Pflege oder Haushaltshilfe erbringen, Rettungsdienste und Krankentransportunternehmen. Um den Versicherten die Leistungen nach dem Sachleistungsprinzip zur Verfügung stellen zu können, schließen die Krankenkassen mit den Leistungserbringern Verträge. Alle Leistungserbringer müssen das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten und sind zur Qualität und Humanität verpflichtet.

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Kassenärztliche Vereinigung: Alle Ärzte und Psychotherapeuten, die gesetzliche Krankenversicherte behandeln, müssen Mitglieder einer Kassenärztlichen Vereinigung sein. Diese hat dafür zu sorgen, dass die Versicherten in ihrer Region ausreichend und zweckmäßig versorgt werden. Von den Krankenkassen auf Länderebene erhalten sie dazu Geld. Das verteilen sie als leistungsbezogenes Honorar an die Ärzte und Psychotherapeuten. In Deutschland gibt es derzeit 23 Kassenärztliche Vereinigungen (in einigen Bundesländern existieren mehrere). Auf Bundesebene haben sie sich zur Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zusammengeschlossen. KVen und KBV sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

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Das Arznei- und Heilmittelbudget beträgt bundesweit knapp 20 Milliarden Euro und wird auf 23 Kassenärztliche Vereinigungen aufgeteilt. Um ermessen zu können, wie hoch die Ausgaben für Arznei- und Heilmittel sind, die der einzelne Arzt veranlassen darf, werden Durchschnitte für die einzelnen Fachgruppen (also Allgemeinärzte, Augenärzte und so weiter) gebildet. So errechnen sich die Richtgrößen für den einzelnen Arzt. Herauskommen kann dann beispielsweise, dass ein Hausarzt pro Quartal und Patient, der in seine Praxis kommt, 30 Euro für ein Mitglied und 120 Euro für einen Rentner.

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Als grundlegende Voraussetzung für die weitreichende Freiheit der Kassenwahl hat der Gesetzgeber im Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 den Risikostrukturausgleich eingeführt. Mit diesem Finanzausgleich hat der Gesetzgeber das Solidarprinzip über die einzelne Krankenkasse hinaus auf alle Kassen gemeinsam erstreckt. Er soll zu einer solidarischen Verteilung der Risikobelastung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung beitragen. Auch soll die Erlangung von Beitragssatz- und Wettbewerbsvorteilen durch die Selektion günstiger Versichertenrisiken damit ausgeschlossen werden. Beitragssatzunterschiede sollen danach nicht mehr auf unterschiedlichen Risikostrukturen beruhen, sondern ausschließlich auf den unterschiedlichen Wirtschaftlichkeitsbemühungen der einzelnen Krankenkassen.

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Absicherung der vertragsärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung durch eine Kassenärztliche Vereinigung für ihr regionales Zuständigkeitsgebiet (in der Regel ein Bundesland). Grundlage bildet der zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen einvernehmlich erstellte Bedarfsplan, der auf bundeseinheitlichen Regelungen beruht.

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Jeder Arzt und Psychotherapeut, der eine Zulassung zur Vertragsärztlichen bzw. Vertragspsychotherapeutischen Versorgung erhalten hat, kann zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen erbringen. Die Zulassung ist an bestimmte Voraussetzungen gebunden: so müssen Ärzte und Psychotherapeuten z.B. die Eintragung in das Arztregister und ihre Eignung nachweisen.

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Ärzte und Psychotherapeuten werden durch einen mit Ärzten und Krankenkassen-Vertretern paritätisch besetzten Ausschuss für die ambulante Ausübung ihres Berufs auf Grundlage eines Bedarfsplans an einem Praxissitz zugelassen.

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Im Rahmen der Bedarfsplanung besteht nur noch für eine beschränkte Anzahl von Ärzten die Möglichkeit zur Zulassung zur vertragsärztlichen bzw. -psychotherapeutischen Tätigkeit. Dabei wird ausgehend von Verhältniszahlen zwischen Bevölkerung und Ärzten festgestellt, ob eine Überversorgung in einem Planungsbereich mit Ärzten eines bestimmten Fachgebietes und Psychotherapeuten besteht. Wenn ja, wird vom Landesausschuss mit dieser Begründung eine Zulassungssperre ausgesprochen. Solange sich am Zustand der festgestellten Überversorgung nichts ändert, ist eine Niederlassung als Vertragsarzt/-psychotherapeut im Planungsbereich, von wenigen, eng begrenzten Ausnahmen (z.B. Sonderbedarfszulassungen) abgesehen, im gesperrten Fachgebiet nicht möglich.

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